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Cirurgia bariátrica: plano de saúde cobre?

Imagem de balança para ilustrar texto sobre plano se saúde cobre cirurgia bariátrica

Cirurgia bariátrica: plano de saúde cobre?

Você contratou um plano de saúde, ou pretende contratar, mas não sabe se ele cobre cirurgia bariátrica. A resposta para a dúvida se plano de saúde cobre cirurgia bariátrica é que sim. Esse é um procedimento que deve constar nas coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos planos.

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Trata-se de um evento previsto no Rol de Procedimentos publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta as atividades do setor.

Você quer saber mais sobre como funciona essa cobertura, as técnicas contempladas e os casos indicados? Vamos ver todas as informações a seguir, incluindo em que ocasiões o plano de saúde cobre cirurgia bariátrica.

Como funcionam as coberturas dos planos de saúde?

Antes de contratar um plano de saúde, é importante que o interessado saiba que existe um instrumento específico, que contempla as coberturas que devem ser oferecidas pelas operadoras de saúde.

Esse documento é elaborado pela ANS. Ela tem um papel de atuar como uma agência reguladora do setor de planos de saúde no Brasil. A entidade está vinculada ao Ministério da Saúde.

A ANS cria normas, controla e fiscaliza os segmentos de mercado explorados por empresas com a finalidade de assegurar o interesse público. Todas essas informações são reunidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. O Rol atua como um referencial básico para as coberturas mínimas obrigatórias, que são oferecidas pelos planos privados de saúde.

Plano de saúde cobre cirurgia bariátrica?

Para responder a pergunta se plano de saúde cobre cirurgia bariátrica é preciso entender algumas coisas.

As cirurgias bariátrica estão previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde regulamentado pela ANS. Dessa forma, as cirurgias bariátricas devem ser cobertas pelos planos de saúde.

Esse tipo de procedimento faz parte da cobertura mínima obrigatória a ser assegurada pelos planos privados chamados “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados. Os planos novos são aqueles que foram comercializados a partir de 2/1/1999 e os “planos antigos” adaptados são os que foram adquiridos antes de 2/1/1999 e que foram ajustados conforme a Lei nº 9.656, de 1998.

O descumprimento de tais requisitos por parte das operadoras de saúde pode gerar punição com multas, sendo passível, inclusive, de processo judicial.

O que é preciso saber sobre a cobertura de cirurgia bariátrica?

Apesar de ser um evento previsto no Rol mínimo de cobertura, existem algumas diretrizes que indicam características e condições de saúde do paciente. São características as quais a ANS entende como sendo relevantes para os resultados clínicos do procedimento.

Por isso, os planos de saúde devem se orientar por essas diretrizes para a condução de cada caso. Segundo a ANS, a cirurgia bariátrica é indicada para pacientes obesos, que mesmo tendo sido submetidos ao tratamento clínico com medicamentos e mudanças de estilo de vida, não tiveram respostas satisfatórias.

Vamos ver a seguir outros requisitos que definem se plano de saúde cobre cirurgia bariátrica ou não.

Quais são os tipos de cirurgias bariátricas cobertas pelos planos de saúde?

As regras específicas para a aprovação de procedimentos – como as cirurgias bariátricas – estão atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa – RN nº 428, de 2017, em vigor desde 2/1/2018.

Vamos ver agora os procedimentos, técnicas, indicações e critérios, que precisam ser observados pelos beneficiários de planos de saúde para definir se plano de saúde cobre cirurgia bariátrica.

Gastroplastia (cirurgia bariátrica)

Algumas das técnicas usadas nesse procedimento são:

  • Cirurgia mista;
  • Gastroplastia com derivação intestinal;
  • Desvio gástrico com y de roux;
  • Cirurgia de fobi;
  • Bypass gástrico.

Nesse caso, o plano de saúde cobre cirurgia bariátrica de acordo com os seguintes critérios:

  • Pacientes com idade entre 18 e 65 anos;
  • Que tenham histórico de falha, por um período de 2 anos, no tratamento clínico;Com obesidade mórbida há mais de 5 anos.

O paciente precisa preencher pelo menos um dos critérios relacionados abaixo:

  • IMC entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades  como diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras;
  • IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.

Os critérios desclassificatórios:

O paciente não pode apresentar nenhum dos quesitos relacionados a seguir:

  • pacientes psiquiátricos descompensados, com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
  • Fazer ou ter feito o uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.  

Outros procedimentos, técnicas, indicações e critérios, que precisam ser observados pelos beneficiários de planos de saúde para definir se plano de saúde cobre cirurgia bariátrica:

Colocação de Banda Gástrica

Algumas das técnicas usadas nesse procedimento são:

  • Cirurgia restritiva;
  • Gastroplastia  vertical bandada;
  • Cirurgia de mason;
  • Gastroplastia vertical com banda;
  • Gastroplastia vertical sem derivação.

Nesse caso, o plano de saúde cobre cirurgia bariátrica de acordo com os seguintes critérios:

  • Pacientes com idade entre 18 e 65 anos;
  • Que tenham histórico de falha, por um período de 2 anos, no tratamento clínico;
  • Com obesidade mórbida há mais de 5 anos.

O paciente precisa preencher pelo menos um dos critérios relacionados abaixo:

  • IMC entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades – apresentar doenças  como diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras;
  • IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.

Os critérios desclassificatórios:

O paciente não pode apresentar nenhum dos quesitos relacionados a seguir:

  • IMC superior a 50 kg/m2;
  • Pacientes psiquiátricos descompensados, com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
  • Fazer ou ter feito uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.
  • Hábito excessivo de comer doces.

Fonte: Diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar . Resolução Normativa – RN nº 428, de 2017, em vigor desde 2/1/2018. Anexo I do normativo.

As cirurgias para a retirada de excesso de pele estão cobertas pelos planos de saúde?

Sim. Está previsto no Rol de coberturas da ANS o procedimento de Dermolipectomia, popularmente conhecido como abdominoplastia, como cobertura obrigatória. A indicação dessa cirurgia é remover o excesso de pele decorrente da grande perda de peso.

Porém, para realizá-la, de acordo com a ANS, o paciente precisa se adequar às seguintes características:

  • Abdome em avental decorrente de grande perda peso em conseqüência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago.
  • Apresentar uma ou mais complicações como: candidíase de repetição; infecções bacterianas por atrito, odor fétido ou hérnias

+ Plano de saúde cobre cirurgia plástica?

Por que fazer a cirurgia bariátrica?

Não é somente saber se plano de saúde cobre cirurgia bariátrica. Você precisa avaliar bem os motivos pelos quais quer fazer.

De acordo com a ANS, a realização da cirurgia para redução de peso pode representar uma perda de 20% a 35% do peso inicial após dois ou três anos do procedimento.

Esse quadro está associado à melhora de doenças que surgem em decorrência de complicações da obesidade, como diabetes tipo 2 e câncer.

A obesidade é considerada uma doença crônica de caráter multifatorial. O peso excessivo é o segundo fator de risco mais importante para a carga global de doenças crônicas não transmissíveis. Entre elas estão as doenças cardiovasculares, cirrose, câncer de cólon, de reto e de mama, entre outras.

Entretanto, a ANS preconiza as diretrizes para a prevenção e tratamento da obesidade. Para a entidade, o assunto requer uma abordagem multiprofissional e transdisciplinar, para o diagnóstico e abordagem dos pacientes. A agência defende que a cirurgia não é a cura para a obesidade, mas sim um tratamento que ajuda no seu controle.

Além de conhecer as indicações para a cirurgia bariátrica, é preciso também compreender os riscos e implicações desse tipo de procedimento.

A ANS ressalta ainda a importância do acompanhamento médico e nutricional por toda a vida do paciente, além da mudança de estilo de vida, com a inclusão de atividades físicas, por exemplo.

Beneficiários de planos de saúde com excesso de peso 

Vamos mostrar agora dados da pesquisa Vigitel Brasil 2016 – Saúde Suplementar, realizada pelo Ministério da Saúde em conjunto com a ANS.

A pesquisa mostra que o número de beneficiários adultos de planos de saúde com excesso de peso – índice de massa corporal (IMC) igual ou acima de 25 – passou de 46,5% para 53,7%, desde 2008. A proporção de obesos – IMC igual ou acima de 30 – aumentou de 2,5% para 17,7%, no mesmo período.

A Pesquisa Nacional de Saúde, conduzida em 2013, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em parceria com o Ministério da Saúde, contabilizou que 56,9 % da população brasileira apresenta excesso de peso. Os casos de obesidade chegam a 30 milhões de adultos.

E agora, como escolher o melhor plano?

Se você está buscando um plano de saúde, uma dica é sempre fazer uma boa pesquisa.

Busque referências no site da ANS e converse com amigos e pessoas que possam dar informações sobre a operadoras.

Consulte a rede credenciada de hospitais, clínicas e médicos. E, o mais importante, sempre leia atentamente o contrato.