O que é Cobertura Parcial Temporária nos planos de saúde?

Escolher um plano de saúde requer atenção máxima a cada detalhe, incluindo todas as informações presentes no contrato. Você já ouviu falar na cobertura parcial temporária nos planos de saúde? Sabe o que é ou quando deve ser utilizada?

Desenho de cama de hospital para ilustrar texto sobre cobertura parcial temporária

É importante observar sobre a cobertura parcial temporária antes de fechar o seu contrato de plano de saúde.

Uma das coisas que não pode ser negligenciada na hora de rever o contrato, refere-se ao período de carência. Aquele prazo que o cliente do plano de saúde deve esperar para ter acesso a diversos procedimentos que foram contratados.

Trata-se, na verdade, de um período que é estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que varia de acordo com o procedimento em questão.

As empresas que realizam as vendas dos planos de saúde podem exigir, por exemplo, uma carência mínima de 24 horas para casos de complicações em gravidez ou acidentes pessoais. Ou, ainda, 300 dias de carência para partos a termo.

Mas o que vamos explicar aqui é o que é a cobertura parcial temporária. É importante estar atento também a essa questão. Ela pode ser determinante para a escolha da operadora do seu futuro plano de saúde.

 

Cobertura Parcial Temporária – CPT

Ao pé da letra, a cobertura parcial temporária (CTP) corresponde também a uma restrição nas coberturas oferecidas pelos planos de saúde nos casos de doença ou lesão preexistente (DLP).

A cobertura parcial temporária pode durar, no máximo, 24 meses contados a partir da assinatura ou da adesão ao contratual. Ela abrange:

  • Cirurgias;
  • Leitos de alta tecnologia;
  • Procedimentos de alta complexidade que estejam diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente que for declarada pelo beneficiário ou seu representante legal.

Como a Cobertura Parcial Temporária funciona?

Vamos supor que a operadora de plano de saúde optou por adotar a política da cobertura parcial temporária nos casos em que o beneficiário tem uma doença ou lesão preexistente. Saiba, então, que ela sempre deverá estar de acordo com as regras da ANS.

Você não leu sobre a cobertura parcial temporária ao assinar o seu contrato com o plano de saúde? Então terá a oportunidade de verificar na sua carteirinha a informação de que a CTP será aplicada em seu plano ou não.

As operadoras costumam adotar as iniciais CPT na carteirinha entregue aos beneficiários do plano. Ao lado da sigla ainda consta uma data. Ela é, na verdade, o dia de expiração da cobertura parcial temporária.

CPT: está dentro da lei?

De acordo com a legislação, as operadoras de planos de saúde não podem negar a venda de um plano que atenda ao perfil do beneficiário. Isso mesmo que a pessoa tenha uma doença preexistente. Ou seja, mesmo que essa informação seja conhecida antes da data de assinatura do contrato.

Porém, as operadoras podem sim exigir que o cliente cumpra uma carência de até 24 meses para aquela doença que a pessoa declarou ter.

É por isso que os usuários dos planos de saúde devem preencher, assim que contratam o plano, um formulário. Nele, devem informar a existência de uma doença ou mesmo de um problema clínico, entre outras coisas.

Ao fazer essa declaração, o consumidor pode então usar o plano de saúde. A não ser para eventos e procedimentos que tenham relação com a doença mencionada.

Uma informação importante: essa declaração deve ser preenchida apenas com informações verídicas. Caso ocorram erros, isso pode criar sérios problemas.

Prazos da CPT

O prazo máximo que é estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, reguladora dos planos de saúde, é de 24 meses.

É válido mencionar que a cobertura parcial temporária não é uma obrigação das operadoras. Trata-se, sim, de um direito que elas têm. Por isso, estão liberadas para aplicar ou não. Isso pode ser um diferencial para o consumidor no momento em que está escolhendo a operadora do seu plano de saúde.

Lembrando que a cobertura parcial temporária pode ser aplicada para casos de:

  • Cirurgias;
  • Leitos de alta tecnologia;
  • Procedimentos de alta complexidade (PAC) que estejam relacionados diretamente à DPL.

Em outros casos, esses procedimentos têm a cobertura garantida, incluindo eventos de urgência e emergência.

Há também situações em que o consumidor pode até mesmo pleitear na Justiça a anulação da CPT.

Quando a CPT não pode ser aplicada?

Pois é, em alguns planos a cobertura parcial temporária não pode ser aplicada.

Nos planos de saúde coletivos empresariais que são contratados diretamente pela empresa e que tenham 30 ou mais pessoas, por exemplo, a CPT não pode ser aplicada.

No entanto, é preciso que o funcionário formalize a sua adesão em até 30 dias de celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa.

Já quando o contrato empresarial tem menos de 30 pessoas, a cobertura parcial temporária pode ser exigida pela operadora do plano.

A situação muda com os planos de saúde coletivos por adesão. Nesses casos, a CPT pode ser exigida pelas operadoras e isso não tem vínculo com a quantidade de integrantes do plano.

E a carência regular dos planos?

As operadoras de planos de saúde são obrigadas a dar cobertura a todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com a segmentação contratada. Isso desde que cumpridos os prazos de carência.

Mas é importante estar atento para a existência de cobertura parcial temporária que não anula as carências normais previstas em lei.

Por isso, verifique sempre os prazos máximos que são previstos em lei para as chamadas carências regulares. São aquelas que não estão vinculadas às doenças ou lesões preexistentes.

É assim que surpresas desagradáveis poderão ser evitadas. Com atenção, transparência e as inúmeras opções de planos de saúde que estão à disposição no mercado.

 

Última atualização em 12/02/2019