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Cobertura do plano de saúde: o que é obrigatório cobrir?

Foto de estetoscópio para ilustrar texto sobre cobertura do plano de saúde

Cobertura do plano de saúde: o que é obrigatório cobrir?

Hoje em dia, contratar um plano de saúde não é das tarefas mais simples. Exige atenção máxima aos detalhes. É fundamental conhecer a cobertura do plano de saúde.

Foto de estetoscópio para ilustrar texto sobre cobertura do plano de saúde

Com muitas opções no mercado, cada um tem suas particularidades que devem ser consideradas na hora de escolher o seu plano. A cobertura do plano de saúde deve ser muito bem observada para evitar surpresas desagradáveis.

Além de conhecer a rede credenciada do plano escolhido, é de fundamental importância saber quais são as coberturas do plano de saúde. Assim, você não deixa escapar nada na hora de escolher um bom plano de saúde.

A referência: a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Para a segurança do dia a dia dos usuários de planos de saúde, a ANS é o órgão responsável pela definição de toda cobertura do plano de saúde e tudo que os planos devem oferecer aos clientes.

Portanto, ter acesso ao site da ANS já é uma das principais dicas para obter informações precisas e confiáveis sobre cobertura do plano de saúde.

A ANS é, na verdade, a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde. Ela tem a responsabilidade total sobre os planos de saúde em nosso país.

Ela conta com uma Central de Atendimento ao Consumidor, que realiza atendimentos online. Conta também com um Disque-ANS (0800 701 9656) e de 12 núcleos espalhados pelo Brasil. Todos esses canais estão à disposição da população para sanar dúvidas ou mesmo receber denúncias sobre irregularidades dos planos.

Segmentação Assistencial – o que é isso?

Trata-se de uma das mais importantes informações que um usuário de plano deve conhecer em relação a cobertura do plano de saúde.

Aliás, ele deve ter acesso à segmentação assistencial antes mesmo de contratar um plano de saúde. Afinal, a segmentação é a composição das coberturas. Ou seja, a definição do tipo de atendimento que o usuário terá direito ao contratar um plano.

Esse plano pode ser, por exemplo, ambulatorial, referência, hospitalar sem e com obstetrícia, odontológico, entre outros diversos tipos.

Para cada segmentação, a ANS definiu uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Esse conteúdo é revisado pela ANS a cada dois anos. Suas determinações são válidas para todos os contratos celebrados após o dia 1 de janeiro de 1999 ou aqueles adaptados à Lei nº 9656/98 (planos novos).

Principais tipos de cobertura do plano de saúde

Para entendermos melhor a cobertura do plano de saúde, vamos conhecer alguns tipos de plano.

Ambulatorial: neste plano estão incluídas consultas médicas em clínicas e consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

  • Hospitalar sem obstetrícia: inclui serviços em regime de internação hospitalar, com exceção de partos;
  • Hospitalar com obstetrícia: aqui sim inclui partos, além do regime de internação;
  • Referência: este plano inclui assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria;
  • Odontológico: engloba assistência odontológica que inclui consultas, exames, atendimento de urgência e emergência. Além disso também inclui tratamentos e demais procedimentos feitos em ambulatórios, desde que solicitados pelo profissional para complementar o diagnóstico.

Decifrando o que cada plano cobre

Como você já sabe, para saber a cobertura do plano de saúde, a ANS dá todo o suporte.

Mas a gente faz a partir de agora um resumo dos principais pontos que costumam ser observados em relação à cobertura do plano de saúde. Normalmente, eles são alvos de dúvidas por parte dos usuários de planos de saúde.

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Como saber sobre consultas, exames e tratamentos cobertos por meu plano?

A lista de consultas, exames e tratamentos definida pela ANS recebe o nome de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Os planos de saúde são obrigados a oferecer esse rol de acordo com o plano que você tem. É importante saber que essa lista (procedimentos) só vale para os planos contratados a partir do dia 1 de janeiro de 1999. Ele são os conhecidos planos novos.

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Ah, também vale para os planos contratados antes dessa data, mas que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Portanto, para verificar se o seu plano dá direito a um procedimento, é preciso, antes de qualquer coisa, verificar qual o tipo de plano de saúde que você tem.  

Feito isso, no site da ANS é possível verificar a cobertura mínima obrigatória do plano.

O usuário do plano de saúde deve preencher alguns dados como:

  • Segmentação: nada mais é do que o tema principal da verificação. A Consulta pode ser feita selecionando os itens Consulta/Exames, Parto, Internação ou Odontologia;
  • Procedimento: é necessário escrever o nome do procedimento pesquisado;
  • Cobertura: constam as informações sobre a dúvida pesquisada.

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Atenção aos hospitais, laboratórios e médicos disponíveis no meu plano

Ainda no site da ANS são encontradas informações sobre a rede credenciada dos planos.

Uma primeira informação tem destaque: a internação.

Segundo o site da agência, não são todos os planos que têm direito à internação hospitalar. Os que permitem são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência.

É preciso, portanto, verificar no contrato o tipo do seu plano.

A ANS também solicita uma boa avaliação no momento da contratação do plano de saúde dos hospitais, laboratórios e médicos que constam no plano.

A agência regulamentadora ainda enfatiza uma informação. As operadoras de planos de saúde só podem descredenciar hospitais em caráter excepcional.

Mesmo assim, são obrigadas a substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente. A comunicação ao consumidor e à ANS sobre a troca deve ser feita com 30 dias de antecedência.

As exceções ocorrem apenas em casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital que foi descredenciado.

Em casos diferentes dos mencionados, a operadora só poderá descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro após a autorização da ANS.

Quando a dúvida é sobre cobertura a órteses e próteses

De acordo com a ANS, nos contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é comum a exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órteses são dispositivos permanentes ou transitórios que auxiliam as funções de um membro, órgão ou tecido. Já as próteses são dispositivos permanentes ou transitórios que substituem total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, são obrigatórias tais coberturas tanto para os procedimentos de colocação quanto para os de retirada.

Porém, há um artigo na mesma Lei que permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses que não sejam ligadas a uma cirurgia. Isso significa coletes ortopédicos e próteses de substituição de membros por exemplo.

É possível fazer a consulta no site da ANS da lista completa de órteses e próteses implantáveis e não-implantáveis.

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