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Coparticipação no Plano de Saúde: o que é e como funciona?

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Conheça mais sobre a coparticipação plano de saúde

Você já ouviu falar em coparticipação no plano de saúde?

Quando um plano tem coparticipação, significa que você tem que pagar uma porcentagem de cada atendimento, além da mensalidade de cada mês.

Epa, isso é tão ruim quanto parece? Na verdade, não necessariamente! Continue lendo o nosso conteúdo e veja nosso vídeo abaixo para entender se você deve escolher um plano com ou sem coparticipação.

 

O que é melhor: plano de saúde com ou sem coparticipação?

Em relação à cobertura e à qualidade dos serviços, o plano com coparticipação não difere em absolutamente nada quando comparado ao plano sem coparticipação. Isso significa que ambos os contratos oferecem o mesmo catálogo de médicos, clínicas e hospitais conveniados e os dois tipos de contrato são válidos de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

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A diferença é que os planos de saúde com coparticipação, na maioria das vezes, trabalham com mensalidades menores do que os planos sem coparticipação. Isso porque o cliente também paga um valor por cada serviço que utilizar.

No entanto, antes de fechar negócio pelo aparente valor mais baixo a ser pago todo mês, é importante estudar se vale a pena pagar a porcentagem exigida e se existem casos de doenças pré-existentes que exigem tratamento constante e acompanhamento médico com frequência.

 

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Como é cobrada a coparticipação no plano de saúde?

A taxa a ser paga pelo cliente varia de acordo com a operadora, sendo que cada uma tem certa autonomia para fixar suas próprias regras. Essa taxa pode ser cobrada por meio de um valor fixo ou um percentual por atendimento, o que deve estar claro no contrato do plano. Por exemplo, uma consulta pode custar R$50 fixo ou 20% do valor previsto na tabela da prestadora.

A ANS estabelece algumas regras, como, por exemplo, a proibição da cobrança integral do serviço por parte da operadora. Se você já precisou pagar o valor integral da tabela para alguma clínica ou profissional de saúde, procure a operadora para a revisão deste gasto. Em caso de problemas, busque orientação junto à ANS.

Além disso, no mês de junho de 2018, a ANS publicou no Diário Oficial uma Resolução Normativa (nº 433) que atualiza algumas regras para os planos de saúde com coparticipação.

Com essa resolução, o consumidor fica mais protegido em relação a diversos aspectos. Um deles é o percentual cobrado pelos procedimentos. A partir da implementação dessa norma, passa a ser fixado um percentual máximo a ser cobrado pela operadora para as consultas e procedimentos.

A coparticipação existe somente no plano individual?

Não. Além da modalidade de coparticipação poder ser aplicada a planos individuais e familiares, também é possível encontrá-la em planos por adesão (oferecidos por associações e sindicatos) e também empresariais (oferecidos a colaboradores de uma empresa).

Para quem é indicado o plano de saúde com coparticipação

Pessoas que não possuem uma doença pré-existente ou que costumam fazer poucas consultas e exames no ano são as mais indicadas para contratar um plano de saúde com coparticipação. Geralmente, este perfil de usuário não faz parte da população idosa, que requer maior atenção médica na maioria das vezes.

Quais as principais vantagens de um plano de saúde com coparticipação?

Em períodos em que vivenciamos uma crise econômica bastante severa, os planos com coparticipação significam uma maneira efetiva de salvar algum dinheiro. As mensalidades mais em conta são um grande atrativo para quem não pode gastar tanto.

Outra vantagem dos planos com coparticipação é que eles têm um teto para cobrança das taxas ou percentuais sobre consultas e exames médicos. Isso significa que você saberá o máximo que poderá gastar quando precisar de um atendimento. Nestas condições, usuários de pessoa física ou jurídica estarão sempre cientes de tais condições, que devem estar explícitas no contrato com a operadora.

As taxas e percentuais em coparticipação também só aplicam em consultas médicas e exames laboratoriais, não tendo o usuário que pagar nada a mais por internações, tratamentos de quimioterapia, sessões de psicoterapia, demais terapias e cirurgias.

Novas regras para planos de coparticipação

A Resolução Normativa nº 433 determinou diversas novas regras para este tipo de plano de saúde. Essas regras, passam a valer a partir de 28 de dezembro de 2018. Porém, elas foram suspensas pelo STF em seguida e ainda aguardam nova avaliação. De qualquer forma é bom conhecer essas novas regras, que podem entrar em vigor em 2019.

Vamos listar abaixo quais são essas mudanças:

  • Fixação do percentual máximo cobrado pelos procedimentos;
  • Determinação de limites do que será pago pelo consumidor. Ou seja, o valor máximo que o consumidor poderá pagar por mês e por ano entre coparticipação e franquia. Caso esse valor seja ultrapassado, a operadora arcará com os custos sem repassar ao consumidor;
  • Isenção da coparticipação e franquia em diversos procedimentos. Mais de 250 procedimentos entram na lista. Entre eles estão tratamentos de câncer, hemodiálise, alguns exames preventivos, exames de pré-natal e triagem neonatal. Além disso, poderão ser feitas até quatro consultas por ano sem a cobrança da coparticipação em médico generalista (pediatria, clínica geral, ginecologista, médico de família e geriatra);
  • Oferecimento de bônus por parte da operadoras para os clientes que mantiverem bons hábitos de saúde. Neste item estão inseridos os programas das operadoras de promoção da saúde e prevenção de doenças;
  • Os valores cobrados para atendimentos em pronto-socorros serão únicos. Isso acontecerá independentemente do tipo de atendimento e procedimento realizado. Esse valor não poderá passar de 50% do valor da mensalidade.

Como não cair em uma roubada?

A primeira coisa é estudar minuciosamente cada cláusula da proposta do plano de saúde com coparticipação. Depois, coloque tudo na ponta do lápis e veja se é a melhor opção para o seu orçamento.

Para não cair em ciladas ou ser pego desprevenido co longo do seu contrato, faça a seguinte comparação. Suponha que o plano tradicional custe R$ 200, enquanto o plano com coparticipação custa R$ 120. Se você optar pela opção aparentemente mais barata, você deve economizar, de forma bruta, R$80 por mês, ou, em um ano, R$960.

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Feito este cálculo simples, veja quanto é a taxa ou o teto para taxas de consultas ou exames no plano de coparticipação. Se, por consulta, você precisar gastar R$30, significa que se você fizer menos de 32 consultas em um ano, o plano de coparticipação deste ainda será a melhor opção.

Leve em consideração também eventuais emergências ou imprevistos que podem encarecer o plano ao longo do ano.

Tirou suas dúvidas sobre a coparticipação plano de saúde? Veja a nossa postagem sobre carência do plano de saúde.

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