Lista de doenças preexistentes na contratação de um plano de saúde

Desenho de estetoscópio para ilustrar post sobre lista de doenças preexistentes

Lista de doenças preexistentes na contratação de um plano de saúde

Você vai contratar um plano de saúde? Saiba que um dos mais importantes itens que constam na pesquisa que é feita com o beneficiário do plano em potencial diz respeito às doenças preexistentes. Vamos falar sobre a carência para a lista de doenças pré existentes.

Mas o que é uma doença preexistente? Como proceder nos casos em você ou algum dos seus dependentes tenham alguma doença que está na lista de doenças preexistentes?

Desenho de estetoscópio para ilustrar post sobre lista de doenças preexistentes

É importante conhecer a lista de doenças preexistentes antes de contratar o plano.

Vamos lá, não é nada complicado. Porém,trata-se de um ponto importante e que não pode ser esquecido ou deixado de lado na hora de contratar um plano de saúde.

O que é uma doença preexistente?

Doenças preexistentes são aquelas que a pessoa já sabe que tem antes mesmo de fechar o contrato com um plano de saúde.

Quem já contratou um plano ao menos uma vez na vida sabe que uma das etapas é preencher um documento chamado “declaração de saúde”. Essa declaração nada mais é do que perguntas sobre a lista de doenças preexistentes

Essa lista de doenças preexistentes é acompanhada pelas opções “sim” e “não”. Elas devem ser assinaladas pelo cliente de acordo com a sua realidade.

Por exemplo, caso o cliente seja diabético, ele deve assinalar o “sim” no momento em que a doença diabetes aparecer nessa lista.

E quando não sabemos que temos a doença?

Mas e quando o cliente ainda não sabe que é portador de alguma doença que está na lista de doenças preexistentes e contrata um plano de saúde?

Pois é, isso pode acontecer. Mas o que é feito em uma situação como essa?

Em casos assim o problema não é classificado como uma doença preexistente. Isso porque o cliente não tem laudo anterior que comprove a existência dessa doença.

Não pense em negar que é portador de uma doença que está na lista das doenças preexistentes. Trata-se de um problema sério que pode culminar com o cancelamento do contrato estabelecido entre a empresa e o cliente.

Mas vamos supor que o cliente sustente a opção de não revelar a existência da doença preexistente e o plano de saúde detecte essa incoerência. Aí então é preciso provar a existência da mesma.

Mas como o plano de saúde pode fazer isso?

Ele precisa provar que o cliente estava mesmo doente antes de contratar o plano. Provar que o cliente sabia da existência da doença e que ocultou essa informação no ato da contratação do plano de saúde.

A missão não é das mais fáceis. No Estado de São Paulo, por exemplo, a Justiça costuma pedir ao plano de saúde que solicite ao cliente um exame para diagnosticar a doença.

Caso o cliente se recuse a fazer esse procedimento, a Justiça entende que, sem o exame, o plano de saúde não pode negar a cobertura dada à doença.

É importante saber que a negativa para a cobertura de procedimentos relacionados à lista de doenças preexistentes  não existe em casos de “urgência” e “emergência”.

Quando o consumidor recebe a recusa em situações como essas ele poderá buscar a intervenção da Agência Nacional de Saúde. Ele também pode contar com o Poder Judiciário com a ajuda de um advogado.

Prazo de carência para a lista de doenças preexistentes

Todo cliente de um plano de saúde que tenha uma doença preexistente deve ser informado sobre o prazo diferenciado de carência para a realização de procedimentos relacionados a essa determinada doença.

Nesses casos, os clientes acabam conhecendo um termo usado pelos planos: cobertura parcial temporária (CPT). Significa que, durante um prazo de até dois anos, o plano não cobrirá a doença preexistente mencionada na declaração de saúde.

Sim, durante dois anos o plano de saúde pode, por direito, eliminar as coberturas. Essas coberturas podem ser para procedimentos de alta tecnologia, cirurgias e até mesmo internações que tenham relação com a doença preexistente do cliente.

Somente após esse período de 24 meses o cliente poderá contar com a cobertura integral do plano. Aí então poderá realizar todos os procedimentos necessários para o acompanhamento e tratamento da doença preexistente.

Mas será que é possível comprar carências para doenças que estão na lista de doenças preexistentes?

Cabe aqui atenção redobrada por parte do cliente. Em geral, os planos de saúde não fazem compra de carência para doenças preexistentes. Mas muitos deles reduzem o tal prazo de 24 meses.

Carências e CTP X tipo de plano de saúde

Os três tipos de contratação de planos de saúde – individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão – não têm a mesma regra para a carência. Porém, eles respeitam os limites máximos estabelecidos por lei. O limite é 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, 300 dias para partos a termo e 180 dias para demais casos.

Vamos agora conferir como ficam as carências e CTP para portadores de doenças preexistentes:

  • Nos contratos individuais ou familiares pode ocorrer cobrança de carência e CPT.
  • Nos contratos coletivos por adesão quando há mais de 50 beneficiários pode ocorrer carência, mas não há CPT.
  • Nos contratos coletivos por adesão com menos de 50 beneficiários pode haver carência e CPT.
  • Nos contratos coletivos empresariais com mais de 50 beneficiários não há carência nem CPT.
  • Nos contratos coletivos empresariais com menos de 50 beneficiários pode haver carência e CPT.

 

Última atualização em 10/01/2019