Como é feita a liberação de cirurgia pelo convênio médico?

Quando uma cirurgia é indicada pelo médico, a tensão passa a fazer parte do cenário, independente da complexidade. Mesmo quem tira de letra uma situação como essa, deseja passar pela experiência de um jeito tranquilo, sem problemas extras para administrar. Por isso, a ideia aqui é explicar como funciona a liberação de cirurgia pelo convênio.

imagem de médicos em sala cirúrgica para ilustrar texto sobre liberação de cirurgia pelo convênio médico

Existem prazos a serem cumpridos pela operadora na hora da liberação de cirurgia.

É importante entender como ocorre esse processo de liberação ou recusa de uma cirurgia para passar por esse momento de forma mais leve e sem ser pego de surpresa.

Será que demora para uma cirurgia ser liberada pelo plano de saúde? E quando há uma recusa? Como é o procedimento nesse caso?

Vamos descobrir!

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Regra em vigor para liberação de cirurgia pelo convênio

Em 2010, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, realizou uma pesquisa com mais de 800 operadoras de planos. O objetivo da pesquisa era determinar os prazos ideais para os diversos atendimentos prestados aos consumidores.

Em dezembro do ano seguinte, esses prazos passaram a vigorar, sendo o atendimento às cirurgias eletivas fixado em até 21 dias úteis. Esses dias são contados a partir da solicitação feita à operadora do plano de saúde (confira, no final da reportagem, os prazos estabelecidos pela ANS para outros tipos de procedimentos como consultas e exames).

Mas fique tranquilo, pois os casos emergenciais devem receber atendimento imediato, segundo determinação da própria ANS.

Atenção aos detalhes para saber se a cirurgia pode ser feita

Para que não ocorram surpresas desagradáveis durante a liberação de cirurgia pelo convênio, há uma primeira coisa a ser feita para saber se o beneficiário do plano tem direito à cirurgia. É fundamental verificar se o que foi contratado apresenta essa possibilidade. Ou seja, se o cliente tem direito, em contrato, ao procedimento.

Pois é, muitos consumidores não prestam atenção às condições estabelecidas pela operadora do plano no ato de contratação e acabam tendo de correr contra o prejuízo.

É essencial, portanto, avaliar a lista de procedimentos que serão oferecidos pelo convênio. Não adianta somente verificar a rede conveniada – hospitais, clínicas e laboratórios cobertos pelo plano.

De novo é a ANS o órgão que determina a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória no país.

O nome dessa lista é Rol de Procedimentos. Ela vale apenas para planos contratados a partir de 1999. Planos que foram contratados antes de 1999 devem cobrir os procedimentos que constam no contrato.

É importante alertar que a lista de procedimentos com cobertura obrigatória varia de acordo com o tipo de plano contratado pelo consumidor.

Quando ocorrem as recusas

Todo esse cuidado deve ser tomado pois há sim situações em que os convênios podem recusar a liberação da cirurgia.

De acordo com os especialistas do mercado, as operadoras revêem a necessidade de realização de cerca de 10% das cirurgias indicadas pelos médicos da rede privada após reavaliação dos casos.

Isso ocorre, em geral, por causa de três principais motivos: 

  • Opiniões diferentes dos profissionais envolvidos no processo quanto ao tratamento adotado;
  • Falta de conhecimento dos profissionais quanto às alternativas disponíveis para o tratamento dos casos;
  • Postura inadequada de certos profissionais que têm interesse em ganhar mais com a realização do procedimento (pasmem!)

Quando a cirurgia não é liberada em virtude de opinião diferente dos profissionais envolvidos (médico do paciente e médico da operadora do plano de saúde), há necessidade de realização de uma junta médica para uma terceira visão sobre o caso.

Segundo as regras da ANS, o profissional que dará essa terceira opinião deve ser independente e escolhido por ambas as partes: médico do paciente e da operadora.

Casos de mais recusas de liberação de cirurgia pelo convênio

Algumas das maiores operadoras de planos de saúde relatam os casos que costumam ter alto índice de recusa para cirurgia.

Na maior parte das vezes são casos que envolvem a implantação das chamadas OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais). Entre esses procedimentos estão:

  • Cirurgias que exigem a colocação de pinos e parafusos;
  • Procedimentos bucomaxilofacial;
  • Neurocirurgia com subespecialidade em coluna;
  • Cirurgia plástica.

A ANS afirma que a regulamentação de juntas médicas traz mais segurança para o consumidor e também para a operadora. Isso ocorre principalmente quando há opinião clínica diferente sobre o procedimento a ser coberto pela operadora.

A agência reguladora ainda afirma que as operadoras devem registrar, armazenar e disponibilizar à ANS, quando requisitadas, todas as informações e os dados relacionados às juntas médicas ou odontológicas realizadas para possíveis verificações futuras.

Em um cenário em que médicos e operadoras podem tomar lados opostos, a dica é pesquisar sempre – e muito. Pesquise sobre as qualificações dos profissionais e das instituições de saúde do nosso mercado.

Recusas por escrito: direito do beneficiário do plano de saúde

Em maio de 2013, entrou em vigor a Resolução Normativa nº 319. Ela passou a obrigar as operadoras de planos de saúde a justificarem negativas de cobertura para vários procedimentos, incluindo os cirúrgicos, por escrito àqueles que solicitarem o documento.

A resposta por escrito pode ser enviada por correspondência ou por canal eletrônico, mediante a escolha do beneficiário. O prazo máximo para fazer esse envio é de 48 horas a partir do pedido.

Caso a operadora não informe por escrito as razões da negativa de cobertura, pagará uma multa.

Prazos para atendimentos diversos de acordo com a ANS

Agora que você já tem uma ideia clara de como funciona a liberação de cirurgia pelo convênio, confira os prazos de atendimento que devem ser seguidos pelos planos de saúde

  • Consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): até sete (7) dias úteis;
  • Todas as outras especialidades médicas: até 14 dias úteis;
  • Consultas com fisioterapeuta, psicólogo, fonoaudiólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional: até 10 dias úteis;
  • Consultas e procedimentos realizados em consultório por dentistas: até sete (7) dias úteis;
  • Casos de urgência e emergência: atendimento deve ser feito de imediato.



Última atualização em 16/07/2019