Há prazos estabelecidos para atendimento nos planos de saúde?

Imagem de uma agenda e caneta para ilustrar texto sobre prazo para atendimento nos planos de saúde

Há prazos estabelecidos para atendimento nos planos de saúde?

Quais são os prazos para realização de consultas, exames ou internações? Será que existe mesmo um prazo para atendimento nos planos de saúde?

É o que vamos mostrar neste texto.

Prazo para atendimento nos planos de saúde

O beneficiário de um plano de saúde tem direito ao efetivo atendimento após o período de carência previsto em seu contrato, conforme o tipo de procedimento.

Mas, sim, esse atendimento deve ser realizado dentro de prazos máximos. Eles são previstos em lei, conforme resolução normativa publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Conforme pode ser conferido abaixo, há situações em que os prazos são maiores, como internação, por exemplo, em comparação a uma consulta básica.

Confira os prazos para os principais procedimentos (os mais usuais) – Fonte: ANS.

  •         Consulta básica – clínica médica, pediatria, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: 7 dias
  •         Consulta nas demais especialidades: 14 dias
  •         Consulta/ sessão com fonoaudiólogo: 10 dias
  •         Consulta/ sessão com nutricionista: 10 dias
  •         Consulta/ sessão com psicólogo: 10 dias
  •         Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional: 10 dias
  •         Consulta/ sessão com fisioterapeuta: 10 dias
  •         Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista: 7 dias
  •         Serviços de diagnóstico feitos por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 3 dias
  •         Demais serviços de diagnósticos e terapias em regime ambulatorial: 10 dias
  •         Procedimentos de alta complexidade (PAC): 21 dias
  •         Atendimento em regimento hospital-dia: 10 dias
  •         Atendimento em regime de internação eletiva: 21 dias
  •         Urgência e emergência: atendimento imediato
  •         Consulta de retorno: fica a critério do profissional responsável pelo atendimento

*Prazos válidos para atendimento feito por profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano de saúde. Não valem para atendimento realizado por profissional ou estabelecimento específico, de preferência do beneficiário.

O que ocorre quando o beneficiário não é atendido nesses prazos?

São recorrentes casos em que o prazo para atendimento nos planos de saúde não é atendido.

O procedimento, caso isso ocorra, é fazer contato com operadora do plano de saúde para que a situação seja resolvida.

Lembre-se sempre de ter em mãos o número do protocolo referente ao contato feito com a operadora do plano. Assim, você garante a comprovação de que a empresa está buscando a alternativa para resolver a pendência.

Também é válido denunciar o caso à ANS, que oferece alguns canais de atendimento aos beneficiários dos planos de saúde. Porém, isso deve ser feito caso o prazo para atendimento nos planos de saúde não seja atendido mesmo após o contato com a operadora

*Para fazer contato com a ANS é possível usar o Disque ANS 0800 7019656, enviar uma carta ou ir a um dos endereços, que podem ser acessados pelo site, assim como os canais exclusivos para Consumidor, Operadora e Prestador

A operadora pode garantir o atendimento no prazo?

Sim, o prazo para atendimento nos planos de saúde deve ser garantido pela operadora.

Porém, para isso, ela pode até mesmo indicar ao beneficiário um profissional ou estabelecimento fora da rede conveniada do plano. Nesse caso, ela deve custear tal atendimento (caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período).

Esse procedimento pode ocorrer até mesmo se não houver profissional ou estabelecimento no município do beneficiário. Nessa situação, a operadora pode garantir o atendimento em outro município, responsabilizando-se pelo transporte de ida e volta ou reembolso do mesmo – é o que determina a RN nº 259, de 2011.

Como é feito o reembolso?

Pode ocorrer de a operadora de fato não garantir o atendimento e o beneficiário ter que pagar os custos do serviço ou procedimento realizado.

Em casos como esse, cabe à operadora fazer o reembolso integral em até 30 dias contados da data em que solicita o reembolso. Até mesmo as despesas com transporte devem entrar nessa conta.

Para os contratos que têm opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso é feito de acordo com os limites estabelecidos no documento.

A operadora: responsável pelo cumprimento dos prazos

Os profissionais da área de saúde ou mesmo os hospitais, laboratórios e clínicas não são obrigados a obedecer os prazos estabelecidos pela ANS.

Quem deve seguir o prazo para atendimento nos planos de saúde é a operadora. Ela é a responsável pelo cumprimento dos prazos.

A operadora deve garantir ao beneficiário o acesso a um prestador de serviço de saúde e estabelecimento habilitado para prestar o atendimento no prazo estipulado.

Mas, lembre-se. Se você escolheu um profissional de saúde e ele não pode realizar o atendimento no prazo estipulado, é necessário aguardar o período estipulado por ele.

Porém, se você abrir mão da sua escolha, a história é diferente. Aí então a operadora do plano deve sim indicar outro profissional ou estabelecimento de saúde para que o atendimento seja cumprido dentro do prazo estabelecido.

Última atualização em 05/04/2019