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Como funciona o reembolso do plano de saúde?

Imagem de dinheiro, equipamento médico e remédio para ilustrar texto sobre reembolso do plano de saúde

Como funciona o reembolso do plano de saúde?

Contratar um plano de saúde é essencial nos dias de hoje. Mas o que fazer quando aquele médico que te acompanha há anos, não está na rede credenciada do seu plano? O reembolso do plano de saúde serve exatamente para essa e outras situações. Mas há algumas regras e pontos importantes para saber antes de contar com esse recurso.

Imagem de dinheiro, equipamento médico e remédio para ilustrar texto sobre reembolso do plano de saúde

As operadoras têm até 30 dias para realizar o reembolso solicitado.

Saiba como funciona o reembolso do plano de saúde, como você deve utilizar e quais são os tipos de planos que permitem essa prática.

O que é o reembolso do plano de saúde?

O reembolso é a forma de fazer um atendimento médico fora da rede credenciada do plano de saúde e receber de volta o valor integral ou parcial. O valor depende do acordo com o que está firmado e tabelado em contrato.

Como funciona o reembolso do plano de saúde?

Em geral, os planos disponibilizam o reembolso em casos de emergência e urgência. Ou então em situações em que não seja possível a utilização dos serviços contratados da sua rede de referenciados.   

Veja o resumo das ocorrências garantidas pelos planos para reembolso:

  • Casos de emergência: que implicam risco de morte ou lesões não reparáveis;
  • Casos de urgência: decorrentes de acidentes pessoais, sem risco de morte, ou complicações gestacionais;
  • Planos de saúde com cobertura nacional ou regional: quando não há médico ou hospital da rede credenciada disponível;
  • Planos de saúde com cobertura local: em casos de falta de acesso do paciente a médicos, hospitais ou clínicas da rede credenciada. Ou então quando o local ou profissional se recusa a prestar atendimento.

Fora desses cenários listados, as consultas são consideradas eletivas. De acordo com a lei, o plano de saúde não é obrigado a cobrir os custos e prestar o reembolso. Ele só é obrigado se houver algum outro registro em contrato diferente dessa proposição.

Como pedir o reembolso ao plano de saúde?

O cliente deverá respeitar o prazo máximo. Este prazo, em geral, é de até 30 dias após a realização do procedimento.

Para fazer o pedido deve-se entrar em contato com a operadora do plano, solicitar o requerimento e apresentar alguns documentos. Esses documentos são a comprovação da realização do serviço médico, a nota fiscal que discrimina os valores utilizados, desde honorários a material utilizado, e a justificativa do motivo da abertura do pedido de reembolso.

Vale lembrar que cada operadora de plano de saúde pode ter sua especificação para esse tipo de solicitação. Portanto, consulte antes todas as informações.

Como calcular o valor do reembolso?

Todas as operadoras de plano de saúde possuem a sua própria tabela de reembolso. Por isso, não há um cálculo padrão que garanta que você irá receber o reembolso integral ou parcial.

De toda forma, ao contratar qualquer plano de saúde, você terá acesso a essa tabela e a essas informações, antes de fechar o contrato. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entidade que regulamenta essa prestação de serviço, é quem garante esse processo às claras.

Não é uma obrigatoriedade que todos os planos disponibilizem esse serviço. Por isso, é muito importante verificar quais as condições oferecidas para esses casos. Além disso, ter certeza de que a rede credenciada de médicos, hospitais e prestadores de serviço da sua preferência, estão contemplados.

A tabela de reembolso é reajustada seguindo os mesmos índices utilizados para os ajustes da mensalidade. Caso você não veja essa correção, entre em contato com a sua operadora e exija esse reajuste.

Plano livre escolha

Há uma modalidade de planos de saúde conhecida como Livre Escolha. Eles possuem um método de solicitação de reembolso bem mais simples que os demais planos. Isso porque, você já terá em contrato a garantia de que o valor parcial de todos os médicos, hospitais e serviços que você vier utilizar, serão ressarcidos parcialmente.

Leve em consideração que os planos da modalidade livre escolha devem respeitar os períodos de carência e todas as demais regras e tabelas definidas em contrato.

Qual prazo que a operadora tem para fazer o reembolso?

Após a abertura do requerimento de reembolso do plano de saúde, a operadora tem até 30 dias para realizar o pagamento da quantia definida.

Caso o beneficiário tenha problemas no recebimento do reembolso dentro desse prazo, recomenda-se primeiramente recorrer ao atendimento da própria operadora. Caso não seja resolvido, ele deve compartilhar a questão com um advogado que poderá orientar a melhor forma possível de recorrer.

Quais os planos de saúde que aceitam reembolso?

A maioria e as principais operadoras possuem a regra de ceder o benefício do reembolso aos seus clientes nos casos de urgência e emergência. Mas, muitas vezes, englobam outros em casos até mais específicos, como atendimento com determinado médico que não está na rede credenciada, por exemplo.

O importante é ter em mente que na hora de contratar um plano de saúde, além de escolher aquele que cabe no nosso bolso, precisamos também avaliar outras informações. Entre elas está tanto a cobertura médica disponível na modalidade de plano contratada, quanto às condições e regras mais burocráticas, como essa do reembolso e da carência.

Não deixe de considerar todos esses aspectos importantes na utilização do plano, para evitar dores de cabeça no futuro para você e para a sua família.